蠟樣芽孢桿菌作為一種自然界廣泛存在的革蘭陽性桿菌，是日常生活中導(dǎo)致食物中毒的常見病原體[1]，并可長期存在于醫(yī)院環(huán)境中［2－3］。在人類皮膚、胃腸道等菌群處均存在定植現(xiàn)象，可導(dǎo)致眼內(nèi)炎、肺炎、心內(nèi)膜炎等多種疾病的發(fā)生。此外，惡性血液病患者化療后骨髓抑制期血流感染也時(shí)有發(fā)生，但是白細(xì)胞減少患者感染蠟樣芽孢桿菌后，呈爆發(fā)性進(jìn)展而最終導(dǎo)致死亡的案例并不多見[4-6]。
本文旨在回顧性分析并總結(jié)一例白細(xì)胞減少癥患者被蠟樣芽孢桿菌感染，最終因心衰和呼衰加重和彌漫性血管內(nèi)凝血離世的案例?，F(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)道如下，以期為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的參考。
案例經(jīng)過
現(xiàn)病史：患者，男性，73歲，于半天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以下腹部脹痛為主，伴腰痛、頭暈，為進(jìn)一步治療，于2023-12-07 21:37平車入院。
入院后患者于12-07 23:00突發(fā)意識改變，呼之不應(yīng)，予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、心肺復(fù)蘇、升壓、補(bǔ)液擴(kuò)容，持續(xù)搶救至12-07 23:11心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過速，心率103次/分，血氧飽和度99%，予暫停胸外心臟按壓。余予以輸血、補(bǔ)液、糾酸、護(hù)胃、改善循環(huán)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥處理。
患者于12-08 9:41床邊心電監(jiān)護(hù)示：逸搏心律。心率36次/分，血壓、血氧飽和度測不出，即予心肺復(fù)蘇、升壓、藥物注射、補(bǔ)液擴(kuò)容等措施積極搶救，持續(xù)搶救至12-08 10:29，患者床邊心電監(jiān)護(hù)示：心電波形呈一直線。雙側(cè)瞳孔散大、固定，各深淺反射消失，觸摸各大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，經(jīng)搶救無效，宣告臨床死亡?？紤]慢性心力衰竭急性加重，且出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，最終導(dǎo)致死亡。
既往史：既往有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病病史，現(xiàn)未服藥治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病病史，否認(rèn)外傷史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。
體格檢驗(yàn)：
體溫：36.5℃，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：105/52mmHg；神志嗜睡，精神狀態(tài)較差，對光反射遲鈍。余基本正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
2023-12-07：
血常規(guī)組合:白細(xì)胞(WBC)1.75×10^9/L↓，紅細(xì)胞(RBC)1.87×10^12/L↓，血紅蛋白(HGB)64.00(g/L)↓，血小板(PLT)30.00×10^9/L↓；
血?dú)夥治?酸堿度(xpH)6.922↓，二氧化碳分壓(pCO2)13.9(mmHg)↓，氧分壓(pO2)117(mmHg)↑，乳酸(Lac.)14.33(mmol/L)↑；
超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)：5.0(mg/L)↑；
心肌損傷標(biāo)志物:N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)5930.44(pg/mL)↑，肌酸激酶同工酶(CKMB)6.93(ng/mL)↑，超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI)0.050(ng/mL)↑，肌紅蛋白（MYO)1099.84(ng/mL)↑；
常規(guī)十八導(dǎo)聯(lián)：竇性心律ST-T改變。
CT顱腦X線計(jì)算機(jī)體層平掃：1、左側(cè)基底節(jié)-放射冠腦梗塞;2、雙側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)慢性缺血性改變；3、慢性支氣管炎、肺氣腫、雙肺下葉少量炎癥；
2023-12-08血?dú)夥治鼋M合:酸堿度(xpH)6.940↓，二氧化碳分壓(pCO2)27.4(mmHg)↓，氧分壓(pO2)515(mmHg)↑，乳酸(Lac.)11.73(mmol/L)↑；
降鈣素原(PCT.)1.52(ng/mL)↑；
血常規(guī)組合:白細(xì)胞(WBC)1.77×10^9/L↓，中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)39.50(%)↓，淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)57.60(%)↑，紅細(xì)胞(RBC)2.08×10^12/L↓，血紅蛋白(HGB)69.00(g/L)↓，血小板(PLT)13.00×10^9/L↓；
2023-12-08下午，患者右手血液經(jīng)過0.3天的培養(yǎng)，全自動(dòng)血培養(yǎng)儀報(bào)陽。用注射器在生物安全柜內(nèi)將血液抽出轉(zhuǎn)種于血平板和麥康凱平板，并同時(shí)涂片進(jìn)行革蘭染色，細(xì)菌革蘭染色陽性，菌體兩端較平整，多數(shù)呈鏈狀排列。
第一時(shí)間電話通知臨床：血培養(yǎng)檢出革蘭陽性桿菌，且細(xì)菌濃度較高，報(bào)陽時(shí)間為0.3天。筆者建議臨床再次復(fù)查血培養(yǎng)排除是否污染，但被告知患者已經(jīng)死亡。
細(xì)菌生長曲線，如圖所示：
圖5細(xì)菌生長曲線
經(jīng)過18小時(shí)培養(yǎng)，細(xì)菌在血平板上：菌落稍大，扁平，表面稍粗糙，不規(guī)則，有透明溶血環(huán)，如圖所示：
圖細(xì)菌經(jīng)18小時(shí)培養(yǎng)后
該菌在麥康凱上不生長，經(jīng)36小時(shí)培養(yǎng)后，菌落在血平板上長成大菌落，表面呈毛玻璃狀，周圍有蔓延生長現(xiàn)象，如圖7所示：
圖細(xì)菌經(jīng)36小時(shí)培養(yǎng)后
菌落革蘭染色鏡檢：菌體細(xì)胞桿狀，芽胞多位于菌體中央或次極端，成短或長鏈。
該細(xì)菌觸酶陽性，氧化酶陰性。
根據(jù)革蘭染色、菌落形態(tài)和基礎(chǔ)生化反應(yīng)以及多年的工作經(jīng)驗(yàn)，筆者高度懷疑該菌為蠟樣芽孢桿菌。
由于本院不具備鑒定蠟樣芽孢桿菌的設(shè)備條件，故火速將該菌送往陽江人民醫(yī)院檢驗(yàn)科送檢。安圖質(zhì)譜儀鑒定結(jié)果為：蠟樣芽孢桿菌。
案例分析
蠟樣芽孢桿菌在醫(yī)院環(huán)境中普遍存在，血培養(yǎng)中的蠟樣芽胞桿菌，大多由于取材時(shí)皮膚或者瓶口消毒不到位導(dǎo)致（沒有嚴(yán)格按照“酒精-碘酒-酒精”三步法消毒）。但該患者的血培養(yǎng)僅0.3天就報(bào)陽，證明該菌的濃度特別高，具有很強(qiáng)的臨床診斷價(jià)值。
蠟樣芽孢桿菌作為一種條件致病菌，引起的感染與患者的免疫力有關(guān)。對于脆弱的高?；颊?，能引起嚴(yán)重的全身感染包括血流感染、腦膜炎、腦膿腫、肺炎和心內(nèi)膜炎，血流感染等等[7]。該案例患者是免疫功能低下的白細(xì)胞減少癥患者，且有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病病史，是蠟樣芽孢桿菌的易感人群。
致病型蠟樣芽孢桿菌可通過分泌腸毒素和催吐毒素引起患者惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等疾病，是常見的食源性致病菌。[8]該患者有著典型的腹痛癥狀，這與蠟樣芽孢桿菌感染的表現(xiàn)高度一致。
再來看看炎癥指標(biāo)：患者的超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均升高。從細(xì)菌結(jié)果、患者臨床表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)這三方面綜合考量，均證明了患者血液確實(shí)被蠟樣芽孢桿菌感染，而非污染菌。
知識拓展
血液培養(yǎng)是臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室最重要的檢查之一，是診斷血流感染、菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。如血培養(yǎng)儀檢測到有微生物生長，則報(bào)警提示，工作人員應(yīng)立即取出報(bào)陽的血培養(yǎng)瓶，抽取培養(yǎng)物進(jìn)行革蘭染色，革蘭染色結(jié)果在1小時(shí)內(nèi)作為初次鑒定（初鑒）結(jié)果進(jìn)行報(bào)告，即血培養(yǎng)一級報(bào)告（危急值）。
時(shí)間就是生命，臨床則可以通過初步報(bào)告先行用藥。在細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果出來后，微生物實(shí)驗(yàn)室有責(zé)任立即將這一信息傳達(dá)給臨床部門。這樣，臨床醫(yī)生可以根據(jù)藥敏測試的結(jié)果，進(jìn)行精確且針對性的治療方案制定。
蠟樣芽孢桿菌相關(guān)感染目前尚無國際統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則，然而，已有的病例報(bào)告和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均表明，此種菌株對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，對萬古霉素和碳青霉烯類藥物敏感[10,11]。其中，萬古霉素被普遍認(rèn)為是針對蠟樣芽孢桿菌的有效經(jīng)驗(yàn)性治療手段。
對于那些患有嚴(yán)重且侵襲性的全身性感染，萬古霉素與氨基糖苷類藥物或克林霉素的聯(lián)合使用被廣泛推薦。然而，當(dāng)患者同時(shí)接受皮質(zhì)類固醇激素治療、住院治療，或者患有粒細(xì)胞減少癥并合并蠟樣芽孢桿菌菌血癥時(shí)，其預(yù)后將變得非常不樂觀。
此外，那些患有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，并同時(shí)感染蠟樣芽孢桿菌的患者，其病情的預(yù)后也會(huì)相對較差。這些因素都可能影響治療效果和患者的生存率。因此，在治療這類病癥時(shí)，醫(yī)生需要全面考慮各種因素，以制定出最有效的治療方案[12]。
案例總結(jié)
該病例患者蠟樣芽孢桿菌血流感染癥臨床表現(xiàn)呈暴發(fā)性、病初以嚴(yán)重代謝性酸中毒、持續(xù)低血壓、、反應(yīng)差、抽搐、腹痛、CRP升高、白細(xì)胞及血小板減少為特征，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、腦組織廣泛壞死、腦軟化。這些表現(xiàn)均與蠟樣芽孢桿菌敗血癥高度一致。
遺憾的是，盡管臨床醫(yī)生竭盡全力進(jìn)行搶救，微生物實(shí)驗(yàn)室在發(fā)現(xiàn)細(xì)菌后也第一時(shí)間上報(bào)，然而終究無法扭轉(zhuǎn)局面。
患者既往有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病病史，且未用藥治療，蠟樣芽孢桿菌血流感染是壓死該患者的最后一根稻草。